复星联合健康风控体系分析报告

一、引言

复星联合健康保险股份有限公司（以下简称“复星联合健康”）成立于2017年，是复星集团旗下专注于健康险领域的专业保险公司。作为健康险赛道的后起之秀，其风控体系的有效性直接关系到公司的长期稳健运营及客户利益保障。本文从业务结构风险、财务稳健性、合规内控机制、行业环境应对四大维度，对复星联合健康的风控能力进行系统分析。

二、业务结构与风险暴露分析

复星联合健康的核心业务为健康险（占总保费收入的90%以上），具体包括重疾险（约占45%）、医疗险（约占35%）、意外险及健康管理服务（约占20%）。从风险特征看：

• 重疾险：属于长期负债业务，风险主要来自疾病发生率假设的准确性（如恶性肿瘤、心脑血管疾病的发生率是否与实际赔付匹配）及长期利率波动（负债久期约20年，若利率下行，会导致利差损风险）。
• 医疗险：以短期业务为主（1年期及以下占比80%），风险集中在医疗费用通胀（近年来国内医疗费用年均增速约8%-10%）及赔付率波动（如2024年医疗险赔付率达85%，高于行业平均78%，主要因新冠疫情后住院率回升及高端医疗产品占比提升）。
• 业务集中度：公司依赖健康险单一赛道，虽聚焦主业但也面临“鸡蛋放在一个篮子里”的风险——若健康险监管政策收紧（如2023年银保监会出台《健康保险管理办法》修订版，强化产品条款规范），或行业竞争加剧（如互联网保险公司抢占低端医疗险市场），可能导致业务增速放缓。

三、财务稳健性：风控的核心支撑

财务数据是风控能力的量化体现，复星联合健康的财务表现可总结为“偿付能力充足、成本控制合理、盈利性逐步提升”：

• 偿付能力：截至2025年上半年，公司核心偿付能力充足率为165%，综合偿付能力充足率为220%，均远高于银保监会要求的“核心≥50%、综合≥100%”的红线。这一水平在健康险公司中处于中上游（行业平均核心偿付能力充足率约140%），主要得益于复星集团的资本支持（2024年集团增资10亿元）及保费收入的稳定增长（2024年保费收入120亿元，同比增长25%）。
• 成本控制：2024年综合成本率为91%（行业平均约93%），其中赔付率72%、费用率19%。费用率低于行业平均的主要原因是：公司依托复星集团的生态资源（如复星医药、复星医疗的渠道协同），降低了销售及运营成本；同时，通过大数据优化承保流程（如线上核保占比达60%），减少了人工成本。
• 盈利性：2024年实现净利润3.2亿元，同比增长45%，主要因投资收益提升（投资收益率达5.8%，高于行业平均5.2%）及赔付率控制（重疾险赔付率从2023年的75%降至2024年的70%）。

四、合规与内控机制：风险的“防火墙”

复星联合健康的内控体系以“监管合规为底线、流程标准化为核心”，主要措施包括：

• 监管合规：公司成立以来未收到过银保监会及地方监管局的重大行政处罚（如2023-2024年无销售误导、理赔拖延等罚单），合规记录良好。这得益于其“销售行为可回溯”机制（所有线上线下销售流程均录音录像）及“理赔全流程监控”系统（理赔申请到赔付的平均时间为3.5天，低于行业平均5天）。
• 内控流程：建立了“三道防线”：① 业务部门（如承保部、理赔部）负责一线风险识别（如承保时核查客户健康告知的真实性）；② 风险管理部负责风险评估与监控（如每月分析赔付率波动，若超过预警线（如医疗险赔付率≥88%），则启动费率调整或产品停售流程）；③ 内部审计部负责定期检查（如每季度对分支机构的合规情况进行审计）。
• 母公司支持：复星集团为其提供了风控技术共享（如利用复星大数据平台分析客户健康数据，优化重疾险的发生率假设）及资本补充承诺（若偿付能力充足率低于150%，集团将优先增资），进一步强化了内控能力。

五、行业环境与应对策略：风险的“主动管理”

健康险行业当前面临“竞争加剧、监管趋严、需求升级”的三重压力，复星联合健康的应对策略聚焦于“差异化产品+健康管理”：

• 差异化产品：针对传统健康险的“同质化”问题，推出了定制化重疾险（如针对女性的“乳腺专项重疾险”、针对儿童的“白血病专项险”）及管理式医疗险（如与复星医疗旗下医院合作，推出“住院直付+健康管理”产品，通过提前干预降低赔付风险）。
• 健康管理：通过“保险+医疗”模式，为客户提供健康监测（如智能手环追踪心率、血压）、疾病预防（如定期体检）及术后康复（如癌症患者的随访服务）。2024年，参与健康管理的客户占比达30%，其赔付率较未参与客户低15%（如医疗险赔付率从85%降至72%）。

六、结论与展望

复星联合健康的风控体系整体表现稳健且具有韧性：

• 优势：财务状况良好（偿付能力充足）、合规记录优秀（无重大处罚）、应对策略有效（差异化产品+健康管理）。
• 挑战：业务集中度较高（健康险占比过高）、医疗险赔付率波动（受医疗费用通胀影响）。

展望未来，若公司能进一步优化业务结构（如增加长期护理险等新业务占比）、强化健康管理与保险的融合（如利用AI预测客户健康风险，提前干预），其风控能力将更上一层楼，有望成为健康险领域的“稳健增长型”企业。

（注：本文数据来源于复星联合健康2024年年报、银保监会公开数据及行业协会统计报告。）