复星联合健康拒赔DMD患儿是否符合合同约定的分析报告

一、引言

DMD（杜氏肌营养不良症）是一种罕见的遗传性神经肌肉疾病，患者多为男性，病情进展迅速，需长期治疗且医疗费用高昂。近年来，国内多地出现DMD患儿家长与保险公司的理赔纠纷，其中复星联合健康保险的拒赔案例引发广泛关注。本文从保险合同条款解读、DMD疾病属性认定、拒赔理由的合同依据三个核心角度，结合公开信息（因未获取到具体合同文本，分析基于行业普遍条款及类似案例），探讨复星联合健康拒赔是否符合合同约定。

二、保险合同中“重大疾病”的定义与DMD的归属

（一）行业普遍的“重大疾病”条款框架

根据中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》），重大疾病保险的保障范围需包含28种核心疾病，其中并未明确列入DMD。但《规范》允许保险公司在28种之外扩展其他疾病，具体以保险合同条款为准。
复星联合健康作为专业健康险公司，其重大疾病保险产品（如“康乐一生”系列）通常会在条款中明确“重大疾病”的定义，包括遗传性疾病的承保条件。多数保险公司对遗传性疾病的约定为：“被保险人自出生之日起就具有的疾病（症状或体征），但因意外事故导致的除外”，或“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”属于责任免除范围（需以具体合同条款为准）。

（二）DMD的疾病属性与合同约定的冲突

DMD属于X染色体隐性遗传性疾病，患者出生时即携带致病基因，但症状通常在3-5岁后逐渐显现（如肌肉萎缩、行走困难）。若复星联合健康的保险合同将“遗传性疾病”纳入责任免除，且未将DMD列为除外责任中的“可承保遗传性疾病”（部分保险公司会针对罕见病扩展保障），则保险公司可能以“DMD属于遗传性疾病，符合责任免除条款”为由拒赔。

三、拒赔理由的合同依据分析

（一）“等待期”与“既往症”的争议

若患儿在投保前已出现DMD的症状（如发育迟缓、肌肉无力），或家长在投保时未如实告知患儿的健康状况（如家族病史、既往检查异常），保险公司可能以“未如实告知”或“既往症”为由拒赔。根据《保险法》第十六条，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同并拒绝赔偿。
需注意的是，若患儿在投保时未出现明显症状（如3岁前未确诊），且家长对DMD的家族病史不知情，未如实告知可能不构成“故意或重大过失”，保险公司需承担理赔责任。

（二）“重大疾病”的确诊标准

即使DMD未被列入责任免除，保险公司仍可能以“未达到合同约定的重大疾病确诊标准”拒赔。例如，部分保险合同对“肌营养不良症”的约定为“需满足肌力分级Ⅲ级及以下（肌力分级标准为0-5级，Ⅲ级为能抗重力但不能抗阻力运动）”或“需进行呼吸机辅助呼吸”。若患儿的病情未达到上述标准，保险公司可能拒绝赔付。

四、结论与建议

（一）结论：需结合具体合同条款判断

复星联合健康拒赔是否符合合同约定，核心取决于保险合同中“重大疾病”的定义、“遗传性疾病”的责任免除条款，以及DMD的确诊标准。若合同明确将遗传性疾病列为责任免除，且DMD未被特别约定为承保范围，则拒赔符合合同约定；若合同未将遗传性疾病纳入责任免除，或DMD被列为扩展保障疾病，则拒赔可能违反合同约定。

（二）建议：强化合同条款的透明度与罕见病保障

1. 消费者层面：投保前需仔细阅读保险合同，尤其是“重大疾病”定义、责任免除条款，关注遗传性疾病的承保条件；若有家族病史，需如实告知保险公司，避免后续理赔纠纷。
2. 保险公司层面：需明确罕见病（如DMD）的承保范围，在合同中清晰表述“重大疾病”的确诊标准，避免歧义；针对罕见病患者，可开发专门的保险产品（如罕见病医疗费用保险），扩大保障范围。
3. 监管层面：建议行业协会修订《规范》，将更多罕见病纳入核心疾病目录，或要求保险公司在产品说明书中明确罕见病的承保条件，提高保险合同的透明度。

（注：本文分析基于行业普遍条款及公开信息，具体结论需以复星联合健康的具体保险合同文本为准。）