特朗普政府拟议的联邦医疗保险优势计划近乎零增长费率或引发市场退出与福利缩减

由穆罕默德·奥兹博士（Dr. Mehmet Oz）担任主任的美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2026年1月26日公布了2027年度联邦医疗保险优势计划（MA）的拟议支付费率，该费率的净增长率为0.09%[1]。尽管从技术上看这是正向调整，但与2026年的资金水平相比，该费率近乎零增长。经风险评分趋势调整后，该费率约为2.54%，相当于为整个联邦医疗保险优势计划生态系统的保险公司带来约7亿美元的额外付款[2]。

拟议规则还包括对风险调整模型的重大修改，并对保险公司以往用于抬高风险评分以增加报销的「病历审核」做法实施新限制[3]。这些监管改革旨在针对性解决联邦医疗保险优势计划中存在的超额支付与编码虚报问题，目前该计划已覆盖超过半数符合联邦医疗保险资格的人群。

市场对该公告的即时反应明显负面，主要联邦医疗保险优势计划保险公司的股价大幅下跌。联合健康集团（UnitedHealth Group）、哈门那公司（Humana）、塞纳公司（Centene）、埃万斯健康集团（Elevance Health）、CVS健康（安泰保险，CVS Health (Aetna)）和莫利纳医疗保健公司（Molina Healthcare）在政策公布后的交易日内股价均下跌了5%至13%[4]。这种普遍抛售反映出投资者担忧这一以往盈利丰厚的业务板块将面临利润率压缩。

保险公司面临的财务压力源于报销费率与医疗成本趋势之间的根本性不匹配。受药品价格上涨、专科服务使用率上升以及医保人群老龄化且医疗需求复杂等因素驱动，医疗成本通胀率持续高于整体经济通胀率。结合近乎零增长的支付费率，保险公司面临艰难抉择：要么自行承担成本上涨，要么通过提高自付费用转嫁给受益人，要么缩减计划福利的丰厚程度。

联邦医疗保险优势计划近乎零增长费率的影响在不同市场和人群中的分布并不均匀。农村和服务不足社区面临计划退出的风险尤其高，因为这些地区通常患者数量较少、平均风险评分较高且保险公司竞争较少[1]。区域性和社区性联邦医疗保险优势计划的利润率通常低于全国性计划，在新费率结构下无法实现盈利的情况下，这些计划可能被迫退出市场。

这种态势可能导致受影响地区老年人的计划选择减少，进而可能限制他们获得协调护理服务、补充福利以及推动该计划发展的竞争性定价。对于那些因联邦医疗保险优势计划比传统联邦医疗保险覆盖更全面、自付费用更低而选择该计划的受益人而言，福利缩减或计划退出的可能性将严重打乱他们的医疗安排。

特朗普政府的提案不仅限于简单的费率设定，还涉及联邦医疗保险优势计划补偿机制的核心层面。针对病历审核做法的新限制（即保险公司通过审核患者病历识别未上报的诊断结果以提高风险评分），对以往遭到联邦医疗保险受托人及政府审计机构批评的增收策略形成了实质性约束[3]。这一监管转变表明，长期政策趋势将是加强对联邦医疗保险优势计划支付的监督，可能降低该计划对保险公司的增长业务吸引力。

风险调整模型的变化虽然技术复杂，但对计划利润率具有重大影响。那些依托成熟风险编码能力开展联邦医疗保险优势计划业务的保险公司可能会发现其竞争优势有所减弱，而那些拥有更强护理管理能力和网络效率的保险公司则可能获得相对优势。

近乎零增长的费率加上监管限制为市场整合创造了有利条件。规模较小的区域性联邦医疗保险优势计划保险公司因缺乏吸收利润率压力或投资合规基础设施的能力，可能会寻求与大型竞争对手合并或完全退出市场。若这一整合趋势成为现实，联邦医疗保险优势计划的参保人数将集中于少数全国性保险公司，可能降低市场竞争与创新水平。

对于政策制定者而言，这种态势构成了一个艰难的权衡：解决超额支付与计划利润过高的问题，可能会在某些市场无意中降低竞争并限制受益人的选择。

该拟议规则于2026年1月26日公布，最终费率预计于2026年10月生效，适用于2027年度计划[2]。这一时间线设定了一个8个月的窗口期，保险公司在此期间必须评估最终规则的财务影响，调整其2027年的计划产品，并向现有参保人告知相关变化。这一过渡时期对保险公司和受益人而言都存在重大不确定性，因为在公众意见征询期内，最终监管细节可能会根据行业反馈进行调整。

近乎零增长费率提案带来的最重大风险是可能干扰当前3500万名参与联邦医疗保险优势计划的老年人的医疗安排[1]。随着保险公司敲定2027年的计划产品，受益人可能面临以下情况：

• 补充福利缩减（牙科、视力、听力、健身项目等）
• 医疗服务的费用分担要求提高
• 医疗服务提供者网络收窄
• 所在地区的计划选择减少

这些变化可能对固定收入受益人和患有慢性病的人群造成更大影响，因为他们严重依赖联邦医疗保险优势计划的福利来控制医疗费用。

随着保险公司重新评估其市场布局，农村和服务不足社区面临计划退出的风险加剧[1]。在保险公司参与度较低的县或州，剩余的保险公司可能会缩减福利包或提高保费，从而降低原本吸引众多受益人选择联邦医疗保险优势计划的价值主张。

尽管面临短期压力，但监管环境可能为那些能够展现卓越临床结果和护理质量的保险公司创造机遇。随着风险调整的限制日益严格，通过有效护理管理而非编码优化实现差异化的计划可能建立可持续的竞争优势。

对于政策制定者而言，当前是解决联邦医疗保险优势计划成本长期担忧的契机，同时又能保持该计划在受益人中的受欢迎程度。若拟议改革得以成功实施，将建立一个更具可持续性的联邦医疗保险优势计划，既能提供价值，又能消除引发国会关注的超额支付问题。

特朗普政府提出的2027年联邦医疗保险优势计划费率提案，对于这个已覆盖超过半数联邦医疗保险受益人的计划而言是一个关键时刻。近乎零增长的0.09%支付增长率，加上对风险调整做法的限制，标志着联邦医疗保险优势计划将转向更严格的报销约束和更严密的监管监督。

保险公司在制定2027年计划产品时面临艰难抉择，可能的应对措施包括缩减福利、提高保费、收窄服务网络或退出特定地理市场。最脆弱的群体包括农村社区、非盈利县的居民以及参与规模较小或缺乏差异化价值主张计划的受益人。

最终费率结构将在公众意见征询期结束后确定，计划于2026年10月生效。建议受益人和利益相关方密切关注监管动态，并为即将到来的参保期可能出现的变化做好准备。对老年人计划选择和福利的最终影响在很大程度上取决于各保险公司对新的财务和监管环境的应对方式。